AL INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS DE 2-5 AÑOS DE ÁFRICA DEL SUR

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Al iniciar la terapia antirretroviral en niños de 2-5 años: A Collaborative Modelización Análisis Causal de estudios de cohortes de África del Sur

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  • Schomaker Michael electrónico ,
  • Matthias Egger,
  • James Ndirangu,
  • Sam Phiri,
  • Harry Moultrie,
  • Karl Technau,
  • Vivian Cox,
  • Janet Giddy,
  • Cleofás Chimbetete,
  • Robin Wood,
  • Thomas Gsponer,
  • Carolyn Bolton Moore,
  • Helena Rabie,
  •  [… ],
  • para las bases de datos internacionales epidemiológicos para evaluar África (IeDEA-SA) Colaboración con el SIDA Sur
  • [Ver todos]
  • Publicado: 19 de noviembre 2013
  • DOI: 10.1371/journal.pmed.1001555

 

FUENTE QUE UTILIZO:

 

http://www.plosmedicine.org

 

Abstracto

Fondo

Existe evidencia limitada sobre el momento óptimo para iniciar la terapia antirretroviral (TAR) en niños de 2-5 años y de edad. Se realizó un análisis de modelización causal con las bases de datos internacionales epidemiológicos para evaluar el SIDA África Meridional (IeDEA-SA) de datos de colaboración para determinar la diferencia en la mortalidad al iniciar TAR en niños de 2-5 y de inmediato (con independencia de los criterios de CD4), como se recomienda en la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2013 directrices, en comparación con deferencia a CD4 bajos umbrales, por ejemplo, la OMS 2010 umbral recomendado del recuento de CD4 <750 células / mm 3 o porcentaje de CD4 (CD4%) <25%.

Métodos y resultados

Niños ART-naïve inscribirse en la atención del VIH en sitios IeDEA-SA que tenían entre 24 y 59 meses de edad en la primera consulta y con ≥ 1 visita antes del inicio del TAR y ≥ 1 visita de seguimiento se incluyeron. Se estimó la mortalidad de inicio del TAR en diferentes CD4 umbrales para un máximo de 3 ycon g-computación, ajustando medido en función del tiempo de confusión de CD4 por ciento, el recuento de CD4, y el peso para la edad z -score. Los intervalos de confianza se construyeron usando bootstrapping.

La mediana (primero, en tercer cuartil) edad de la primera visita de 2.934 niños (51% varones), incluidos en el análisis fue de 3,3 y (2.6, 4.1), con una mediana (primero, en tercer cuartil) recuento de CD4 de 592 células / mm 3 (356; 895) y la mediana (primera; tercer cuartil) CD4% de 16% (10%; 23%). La mortalidad acumulada estimada después de 3 y para el inicio del TAR en diferentes CD4 umbrales varían entre 3,4% (IC 95%: 2.1 a 6.5) (sin ART) a 2,1% (IC del 95%: 1,3% -3,5%) (ART independientemente de CD4 valor). Mortalidad estimada fue en general mayor al iniciar el TAR en los valores de CD4 más bajos o no en absoluto. No hubo diferencias de mortalidad entre el inicio de TAR inmediato, con independencia del valor de CD4, y del TAR en el 2010 la OMS umbral recomendado del recuento de CD4 <750 células / mm 3 o CD4% <25%, con estimaciones de la mortalidad del 2,1% (IC del 95% : 1,3% -3,5%) y 2,2% (IC del 95%: 1,4% -3,5%) y después de 3, respectivamente. El análisis se vio limitado por la pérdida en el seguimiento y la falta de datos clasificación de la OMS.

Conclusiones

Los resultados indican que no hay diferencia de mortalidad de hasta 3 y entre el inicio del TAR con independencia del recuento de CD4 y la TAR en un umbral de recuento de CD4 <750 células / mm 3 o CD4% <25%, pero hay estimaciones puntuales en general más altos de mortalidad en ART se inicia en los valores de CD4 inferiores.

Por favor, vea más adelante en el artículo de Resumen de los Editores

 

Resumen del Editor

Fondo

La infección con el VIH, el virus que causa el SIDA, contribuye sustancialmente a la carga de la enfermedad en los niños. A nivel mundial, más de 3 millones de niños menores de 15 años (90% de los cuales viven en el África subsahariana) son VIH-positivos, y cada año alrededor de 330.000 niños más están infectadas con el VIH. Los niños suelen adquirir el VIH de sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. El virus destruye gradualmente los linfocitos CD4 y otras células del sistema inmunológico, dejando a los niños infectados susceptibles a otras infecciones potencialmente mortales. Infección por el VIH se puede mantener bajo control, con la terapia antirretroviral (ART), cócteles de medicamentos que tienen que tomar todos los días durante toda la vida. ART es muy eficaz en los niños, pero es caro, ya pesar de los esfuerzos internacionales concertados en la última década para proporcionar el acceso universal a la terapia antirretroviral, en 2011, menos de un tercio de los niños que necesitan ART estaban recibiendo.

¿Por qué se hizo este estudio?

Para los niños diagnosticados como VIH positivos entre las edades de dos y cinco años, la Organización Mundial de la Salud 2010 (OMS) para el tratamiento de la infección por el VIH recomienda iniciar TAR cuando el recuento de CD4 cayó por debajo de 750 células / mm 3 de sangre o cuando células CD4 representaban menos del 25% de la población total de linfocitos (CD4 por ciento). Desde junio de 2013, sin embargo, la OMS ha recomendado que todos los niños con VIH en este grupo de edad comienzan ART inmediatamente, independientemente de sus valores de CD4. ART principios iniciación podría reducir la mortalidad (muerte) y la morbilidad (enfermedad), pero también podría aumentar el riesgo de toxicidad y de desarrollo antes de la farmacorresistencia. En este análisis, modelización causal, los investigadores estiman que la mortalidad asociada con el inicio de ART en los diferentes umbrales de CD4 entre los niños de 2-5 años a partir de datos de observación recogidos en estudios de cohortes de ART realizados en el sur de África. En concreto, compararon la estimación de la mortalidad asociada con la OMS y la OMS 2010 2013 directrices. Los estudios observacionales comparar los resultados de los grupos (cohortes) con diferentes intervenciones (en este caso, el momento de inicio del TAR). Los datos de estos estudios se ven afectados por los factores de confusión dependiente del tiempo: el recuento de CD4, por ejemplo, varía con el tiempo y es un factor de predicción de tanto del inicio del TAR y la probabilidad de muerte. Técnicas de modelado causal toman confusión dependiente del tiempo en cuenta y permitir la estimación del efecto causal de una intervención sobre el resultado de los datos de observación.

¿Qué hizo que los investigadores y encontrar?

Los investigadores utilizaron g-computación (un tipo de modelización causal) de ajuste de tiempo que dependen de confusión de CD4 por ciento, el recuento de CD4, y el peso para la edad z -score (una medida de si el niño tiene bajo peso para su edad que proporciona una indicador indirecto de la etapa clínica de la infección por el VIH) para estimar la mortalidad de inicio del TAR en diferentes umbrales CD4 en 2934 ART-naïve niños seropositivos de 2-5 años de edad en su primera visita a uno de los ocho sitios de estudio en el sur de África. Los valores promedio de CD4 iniciales de estos niños eran un recuento de CD4 de 592 células / mm 3 y un porcentaje de CD4 del 16%. La mortalidad acumulada estimada después de tres años fue del 3,4% en todos los niños si el arte nunca se inició. Si todos los niños habían comenzado ART inmediatamente después del diagnóstico, independientemente del valor de CD4 o si el umbral recomendado por la OMS de 2010 de un recuento de CD4 por debajo de 750 células / mm 3 o un porcentaje de CD4 por debajo de 25% fue seguido, las mortalidades acumulativas estimadas después de tres años fueron de 2,1 % y 2,2%, respectivamente (una diferencia estadísticamente no significativa).

¿Qué significan estos resultados?

Estos hallazgos sugieren que, entre los niños sudafricanos de 2-5 años en el diagnóstico de VIH, no hay diferencia en la mortalidad durante un máximo de tres años entre los niños en los que ART se inicia de inmediato y aquellos en los que TAR se diferirá hasta que el valor de CD4 cae a continuación un recuento de CD4 de 750 células / mm 3 o un porcentaje de CD4 del 25%. Aunque el modelado causal se utilizó en este análisis, la exactitud de estos resultados puede verse afectada por confusión residual. Por ejemplo, los investigadores no fueron capaces de ajustar para la etapa clínica de la enfermedad del VIH al momento del diagnóstico del VIH y en su lugar tuvo que usar el peso para la edad z -score como un indicador indirecto de la gravedad de la enfermedad. Otras limitaciones del estudio incluyen el gran número de niños perdidos durante el seguimiento y una posible falta de generalización-la mayoría de los participantes del estudio eran de zonas urbanas de Sudáfrica. Es importante destacar, sin embargo, estos hallazgos sugieren que el reciente cambio en las directrices de la OMS para el inicio del TAR en niños pequeños es poco probable para aumentar o reducir la mortalidad, con la condición de que los efectos a largo plazo del tratamiento antirretroviral temprano inicio como la toxicidad y el desarrollo de la resistencia al TAR es necesario explorar más a fondo.

FIGURAS

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